职工医保、城乡居民医保特殊病门诊政策汇总

一、特殊病种范围

A类病种：恶性肿瘤、器官移植术后、尿毒症、精神分裂症

B类病种：高血压病3期、脑血管意外并偏瘫、风心病、肺心病、糖尿病、肝硬化、系统性红斑狼疮、帕金森、慢性心力衰竭、克隆病、痴呆、再生障碍性贫血、类风湿性关节炎、中框神经系统脱髓鞘疾病、泛发型银屑病、血友病、癫痫、冠心病、慢性肾功能不全

C类病种：血小板减少性紫癜、慢性活动性肝炎、浸润性肺结核、垂体瘤、冠脉支架术后1年、其他经市人力资源和社会保障行政部门确认的罕见慢性病

二、初次申请或变更病种需提供的资料

1、住院病历（包括住院病历首页、入院记录、出院记录、医嘱记录单及相关的检查化验单），每页加盖医院病案管理部门公章。糖尿病还需提供血糖检测表。

2、身份证复印件、医保本或卡复印件。

三、续评需提供的资料：

1、定点药店者需提供一个待遇期内近半年购药电脑小票、结算单、处方（需详细注明药物名称、剂量及用法），每年至少一次医院就诊记录且有必要的检查记录。

2、定点在医院者需提供门诊病历原件（特门专用病历），需有详细的就诊开药记录及必要的检查报告。

3、糖尿病：血糖、肝肾功能检查

浸润性肺结核：3个月内检查单（X片报告单）

慢性活动性肝炎：如已享受待遇3年，肝功能指标正常者，原则上停止申报（申请表上注明初次享受待遇时间）；3年内的正常上报

慢性肾功能不全：肝肾功能

冠脉支架术后一年改冠心病只需提供支架手术记录。

4、续评人员除了病情需要外，不必要重复检查，如肌电图、彩超、冠脉造影、眼底造影等并发症检查。

1. 申报时间：

1. 职工医保：每年3、9月的1-20日

2. 各区县居民医保：每年11月中下旬

3. 尿毒症、器官移植术后病人出院以后随时办理

1. 待遇标准：

1. 待遇享受期：衡阳市职工医保A类病种3年（尿毒症1年）、B类病种2年、C类病种1年；其他区县职工及居民医保所有病种1年。

2. 费用限额范围内自付比例：

   A、职工医保：在职自付25%、退休自付20%

   尿毒症、器官移植术后在职自付17%、退休自付12%。

   B、居民医保：自付40%，尿毒症自付25%

   3、所定年度医疗费用平均按月使用，不超额、不结转（血友病的输血费用除外）。

   4、患有多种疾病，只可申请一个病种。

   5、衡阳市职工医保特殊病种病人在待遇享受期内因病住院，停止享受特门待遇，出院三个月后自行恢复，出院当月不计。如5月份出院，6、7、8月份停止享受特门待遇，9月份自行恢复。但如果9月份正值待遇到期，必须申请续评，不能自行恢复。（A类病种出院自行恢复）

   其他区县职工医保、居民医保待遇享受其内因病住院，则停止享受特门待遇，需重新申报。（尿毒症门诊规律透析治疗、恶性肿瘤、精神病、器官移植抗排斥治疗除外）

特殊病种门诊医疗费用控制标准表